P.R.O. Jeunesse

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Pour les jeunes de 2 à 18 ans. Ce service s’adresse aux résidents de Dieppe et Memramcook. Les inscriptions sont considérées sur la base «premier arrivé, premier servi». Nous pouvons vous aider à remplir ce formulaire.

Information

Nom de l'enfant

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Garçon

Fille

Date de naissance

Nom du parent ou gardien

Adresse

Ville

Code postal

Téléphone

Courriel

Programme/activité (sportive, récréative et culturelle)

Activité (1er choix)

Activité (2e choix)

Saison Saison

Automne

Hiver

Printemps

Été

Équipment

Est-ce que l'enfant sera inscrit dans une autre activité sportive, récréative ou culturelle payante? Est-ce que l'enfant sera inscrit dans une autre activité sportive, récréative ou culturelle payante?

Oui

Non

Nombre d'adultes vivant à la maison

Nombre d'enfants vivant à la maison

Quel est votre revenu familial annuel? Quel est votre revenu familial annuel?

Moins de 29 999 $

30 000 à 49 999 $

50 000 $ et plus

Comment connaissez-vous le programme P.R.O. Jeunesse?

Vous trouvez-vous dans une ou plusieurs des situations suivantes? Vous trouvez-vous dans une ou plusieurs des situations suivantes?

Programme d'aide sociale

Logement public

Sans emploi

Faible revenu

Revenu unique

Pension alimentaire pour enfant

Deux références - S.V.P. fournissez les coordonnées de deux personnes (autre que les membres de votre famille) connaissant votre situation familiale et financière. (Exemples: enseignant, entraîneur, travailleur social, médecin, voisin ou infirmier.)

Nom de la première référence

Téléphone

Lien avec la famille

Nom de la deuxième référence

Téléphone

Lien avec la famille

J'autorise ces personnes à dévoiler l'information personnelle nécessaire pour l'inscription de mon jeune dans P.R.O. Jeunesse. J'assume la responsabilité de la supervision de mon enfant lorsqu'il participe à l'activité.

Oui

Non

Nom du répondant

Date

Les renseignements personnels sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de l'autorité conférée par la Loi sur le droit à l'information et la protection de la vie privée et la Loi sur l'accès à la protection en matière de renseignements personnels sur la santé. Ces renseignements personnels seront utilisés pour le placement de l'enfant dans P.R.O. Jeunesse. Communiquez avec le bureau du greffier de la Ville de Dieppe au 877.7900 pour toutes questions à propos de cette collecte d'information.

125CLV03.18

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